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生产批号
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（次剂量、途径、日次数）
用药时间
用药原因
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后遗症表现
死亡时间： 直接死因：
停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？
再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？
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用法用量
（次剂量、途径、日次数）
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* 不良反应信息
不良反应/事件的结果：
有后遗症
死亡时间：
直接死因：
停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？
再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？
对原患疾病的影响：
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